Como fazer uma anamnese: o guia prático por especialidade

O que é anamnese, em português claro

Anamnese vem do grego e quer dizer "trazer de volta à memória". Na clínica, é você fazendo o paciente lembrar e contar tudo que importa sobre a saúde dele antes de você encostar nele.

Muita gente trata como burocracia de recepção, e aí perde o ponto. É nessa conversa que você descobre que aquela paciente que veio fazer preenchimento labial toma anticoagulante, ou que o paciente da extração é alérgico a anestésico com vasoconstritor. Essas duas informações mudam o procedimento inteiro, e você só fica sabendo se perguntar.

Duas palavras que aparecem muito e confundem:

As 6 partes de uma anamnese completa

Essa estrutura vale para qualquer profissional da saúde. Muda o conteúdo das perguntas, não a ordem.

1. Identificação

Nome, data de nascimento, profissão, telefone, endereço. A profissão importa mais do que parece: professor que fala oito horas por dia tem desgaste dentário diferente, e quem trabalha em pé o dia todo tem queixa circulatória que muda a conduta em estética.

2. Queixa principal

O que trouxe a pessoa até você, nas palavras dela. Anote como ela falou, não como você traduziria. "Meu dente dói quando tomo água gelada" é mais útil que "sensibilidade dentária", porque guarda a informação de que a dor vem do frio.

3. História da queixa

Quando começou, como começou, se piorou, o que alivia, o que piora, se já tratou antes e com quem. Essa é a parte que a maioria pula, e é a que mais ajuda no diagnóstico.

4. Histórico de saúde

Doenças que a pessoa tem ou teve, cirurgias, alergias, medicamentos em uso. Pergunte de remédio natural e suplemento também, porque muita gente não considera isso "remédio" e deixa de contar.

5. Histórico familiar

Diabetes, pressão alta, problema cardíaco, câncer na família. Serve para você saber o que investigar com mais atenção.

6. Hábitos de vida

Fuma, bebe, pratica exercício, como está o sono, como anda a alimentação. Em odontologia entra também a higiene bucal, e em estética entra exposição ao sol e uso de ácidos.

As perguntas que não podem faltar, por especialidade

O tronco é o mesmo. O que muda são as perguntas que, se você esquecer, dão problema de verdade.

Odontologia

Toma anticoagulante? Tem problema de coração ou usa prótese valvar? Já teve reação a anestesia? Range os dentes à noite? Sangra a gengiva ao escovar? Faz uso de bifosfonato, que é um remédio comum para osteoporose e interfere direto em extração?

Estética e harmonização orofacial

Está grávida ou amamentando? Tem doença autoimune? Usa isotretinoína, aquele remédio forte para acne, agora ou usou nos últimos seis meses? Já fez preenchimento antes, com qual produto e há quanto tempo? Tem tendência a queloide, que é aquela cicatriz que cresce demais? Toma anticoagulante?

Fisioterapia

Já fez cirurgia na região? Tem prótese, placa ou pino? Sente formigamento ou perda de força? A dor irradia para algum lugar? Pratica alguma atividade física e qual?

Nutrição

Como é um dia normal de alimentação? Tem intolerância ou alergia? Usa suplemento? Como está o intestino? Já fez dieta antes e o que aconteceu? Quantas horas dorme?

Psicologia

Já fez terapia antes? Faz uso de medicação psiquiátrica? Como está o sono e o apetite? Tem rede de apoio? Existe histórico de saúde mental na família?

5 erros que aparecem na prática

Deixar o paciente preencher sozinho e não conferir

Formulário de sala de espera economiza tempo, mas paciente marca "não" em tudo para acabar logo. Passe os olhos e pergunte de novo os pontos críticos.

Aceitar a primeira resposta sobre medicamento

Já falei acima e repito porque é o erro que mais dá problema. Ninguém lembra de tudo de primeira.

Anotar diagnóstico no lugar da fala do paciente

Anamnese é o que a pessoa contou. Sua interpretação entra depois, em outro campo.

Não atualizar

Anamnese de dois anos atrás não vale para o procedimento de hoje. A pessoa pode ter começado um remédio novo. Reveja a cada retorno, nem que seja para confirmar que nada mudou.

Não colher assinatura

Ficha sem assinatura tem valor bem menor se algo for questionado depois. Assinatura digital resolve isso sem impressora.

Papel ou digital: o que muda de verdade

Ficha de papel funciona. O problema aparece depois.

O ponto que costuma decidir é o tempo. Enviar a ficha por WhatsApp antes da consulta faz o paciente chegar com tudo preenchido, e você usa o horário dele para atender em vez de para escrever.

Montando o modelo da sua clínica

Não copie modelo pronto da internet e use como está. Ele foi feito para outra realidade e vai ter campo que você nunca preenche e faltar o campo que você mais precisa.

Um caminho que funciona:

1. Pegue os últimos vinte atendimentos e liste o que você perguntou em todos
2. Marque quais perguntas mudaram a sua conduta em algum momento
3. Essas são obrigatórias, o resto é opcional
4. Separe por bloco, seguindo as seis partes
5. Deixe um campo aberto no fim para observação livre
6. Teste em dez pacientes e ajuste

Modelo bom é o que você consegue preencher em cinco minutos sem pular nada.

O que a lei exige

Três coisas para não errar.

Guarda por 20 anos. O Conselho Federal de Medicina e o Conselho Federal de Odontologia exigem que o prontuário, incluindo a anamnese, fique guardado por no mínimo 20 anos a partir do último atendimento. Em papel isso é um problema de espaço. Em nuvem não é.

LGPD. Dado de saúde é classificado como dado pessoal sensível, que é a categoria mais protegida da lei. Na prática isso quer dizer: você precisa de consentimento do paciente, precisa controlar quem da equipe acessa o quê, e precisa conseguir apagar os dados se a pessoa pedir.

Assinatura. A ficha precisa estar assinada pelo paciente. Assinatura eletrônica tem validade jurídica no Brasil desde a MP 2.200-2, de 2001, desde que dê para comprovar quem assinou e quando.

Perguntas frequentes

Por onde começar

Se você ainda usa papel, o primeiro passo não é comprar sistema. É revisar as suas perguntas e cortar o que não muda a sua conduta. Ficha enxuta e bem preenchida vale mais que ficha longa preenchida pela metade.

Depois disso, digitalizar resolve os três problemas que sobram: achar a ficha na hora, guardar pelos 20 anos exigidos e ter assinatura com validade.