Modelo de Prontuário e Evolução de Paciente em PDF Grátis

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Leia antes de usar

Estes são modelos de partida, não documentos prontos. Cada especialidade registra coisas diferentes, e nenhum modelo genérico dá conta disso.

Antes de adotar na rotina, confira com o seu conselho de classe e, se houver dúvida, com o advogado da sua confiança. A Santé Sistemas não se responsabiliza pelo uso deste material nem por qualquer consequência dele.

A ideia aqui é te dar o pontapé inicial, para você não começar de uma folha em branco.

O que vem no arquivo

São 5 páginas em A4. Uma de instruções e quatro folhas para usar.

Capa do prontuário, uma por paciente
Folha de evolução, com quatro registros por página
Controle de sessões, para tratamento com várias etapas
Índice de anexos, com 22 linhas

Se você ainda não tem o documento que vem antes do prontuário, baixe também a ficha de anamnese.

Três regras que decidem se o prontuário vale alguma coisa

Guarda de 20 anos. A Lei 13.787/2018 fixa o prazo mínimo de vinte anos para preservação do prontuário, contados do último registro. Não é o tempo desde a primeira consulta, é desde a última anotação. Muita clínica pequena descobre isso tarde.
Evolução não se rasura. Errou, escreve ao lado a ressalva com data e assina. Corretivo, rabisco ou linha apagada tiram a força do documento exatamente quando você precisa dele.
Sem data, hora, assinatura e registro no conselho, a evolução não vale. Anotação solta e sem autor não prova quem atendeu nem quando.

Registre também o que não aconteceu

Paciente que faltou, que recusou o tratamento proposto, que não seguiu a orientação ou que foi orientado e insistiu no contrário. Esse é o registro que ninguém faz e que, quando falta, deixa o profissional sem nada para mostrar.

A capa do prontuário

Uma por paciente, na frente da pasta. Ela concentra o que você precisa ver antes de encostar no paciente.

Identificação, contato e responsável legal
Contato de emergência
Convênio e carteirinha
Bloco de alertas clínicos em destaque
Queixa e diagnóstico inicial
Plano de tratamento em 6 linhas, com região, sessões e valor
Se o plano foi aceito, recusado ou aceito em parte
Marcação dos documentos entregues e assinados

O bloco de alertas existe para ser lido de relance

Alergia, medicação de uso contínuo, condição de risco e uso de anticoagulante ou bifosfonato ficam num quadro vermelho no alto da capa. No papel, esse bloco só funciona se alguém lembrar de olhar. Na tela, ele aparece sozinho na hora da prescrição.

A folha de evolução

É a folha que se repete. Imprima várias e vá empilhando atrás da capa, com a mais recente por cima.

Cada página tem quatro registros, e cada registro pede data, hora, procedimento, a evolução com conduta e materiais usados, as orientações dadas, a próxima sessão e a assinatura com o registro no conselho.

O campo de orientações é o que mais some das fichas improvisadas, e é o que responde quando alguém pergunta depois se o paciente foi avisado.

Quando o papel para de dar conta

Vale dizer o que a gente sabe: no começo, papel funciona. Duzentos prontuários numa pasta bem organizada resolvem.

O que muda a conta não é o número de pacientes, é o número de atendimentos. A capa e a anamnese você escreve uma vez. A evolução você escreve toda consulta, e precisa reler a anterior toda vez que a pessoa volta. A frequência de ida ao armário cresce junto com a agenda, não com a lista de pacientes.

O ponto em que vira gargalo costuma aparecer assim: alguém pede a evolução de oito meses atrás enquanto o próximo paciente já está na sala de espera. Aí a pasta deixou de ser arquivo e virou fila.

Perguntas frequentes

Por quanto tempo preciso guardar o prontuário?

A Lei 13.787/2018 fixa o prazo mínimo de vinte anos, contados do último registro feito no prontuário. O prazo vale para tudo que o compõe, inclusive radiografia, exame e termo assinado.

Posso rasurar quando errar?

Não. Escreva a correção ao lado, com data, e assine ao lado dela. Prontuário rasurado perde valor exatamente na hora em que ele seria útil.

O modelo serve para qualquer especialidade?

A estrutura serve, porque data, procedimento, evolução, conduta e assinatura são comuns a todas. O que muda é o que você escreve no campo de evolução. Odontologia, medicina, fisioterapia, psicologia, nutrição e enfermagem usam a mesma folha com conteúdo diferente.

Preciso pagar alguma coisa?

Não. O arquivo é gratuito e o uso em clínica é livre. Pedimos nome e telefone só para saber quem está usando.

Prontuário em papel ainda é válido?

É. A lei não obriga ninguém a digitalizar. O que ela exige é que o registro exista, esteja íntegro e seja preservado pelo prazo. Papel cumpre isso, desde que você tenha onde guardar por vinte anos.

Posso adaptar com a marca da minha clínica?

Pode. O uso é livre, inclusive para adaptar campos, reorganizar blocos e imprimir com o seu cabeçalho.

Por que considerar o Santé Odonto

A evolução da consulta passada, sem levantar da cadeira

No Santé a evolução fica no prontuário do paciente, com data e hora gravadas sozinhas, e a anterior aparece na mesma tela. Alergia e medicação contínua ficam em destaque na hora da prescrição, não escondidas na página dois de uma pasta guardada há três anos.

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Modelo de prontuário e evolução de paciente para imprimir