Como fazer a evolução do paciente no prontuário

Evolução e prontuário: a diferença

O prontuário é a pasta inteira do paciente. A anamnese é a primeira coisa que entra nela. A evolução é o que se acrescenta a cada atendimento, dali em diante.

Anamnese você faz uma vez e atualiza. Evolução você faz toda vez, sem exceção. Atendimento sem evolução é atendimento que, do ponto de vista do registro, não aconteceu.

O que precisa estar em toda evolução

Sete itens. Os quatro primeiros são inegociáveis.

1. Data e hora do atendimento
2. Quem atendeu, com nome e registro no conselho
3. O que foi feito, com o dente, a região ou a área específica
4. Assinatura do profissional
5. O que o paciente relatou naquele dia, nas palavras dele
6. Materiais e medicamentos usados, com lote quando for injetável ou implantável
7. O que ficou combinado e o intervalo até o retorno

O item 6 costuma ser tratado como excesso de zelo até o dia em que um lote é recolhido pela Anvisa e você precisa saber em quais pacientes ele foi usado. Aí vira a informação mais importante da pasta.

O método SOAP, que resolve o bloqueio da folha em branco

SOAP é uma estrutura de quatro campos usada em saúde no mundo inteiro. Ela existe porque a maior dificuldade não é escrever, é saber por onde começar.

S de Subjetivo. O que o paciente conta. "Diz que a dor melhorou, mas ainda incomoda ao mastigar do lado direito."

O de Objetivo. O que você constata. Exame, medida, aspecto, resultado de teste. "Ausência de edema. Percussão vertical negativa no 46. Mobilidade grau 0."

A de Avaliação. O que você conclui. "Evolução dentro do esperado para o pós de 7 dias."

P de Plano. O que fica combinado. "Mantém medicação por mais 2 dias. Retorno em 15 dias para moldagem."

Quatro linhas. Leva menos de dois minutos quando vira hábito, e cobre praticamente tudo que alguém vai procurar nessa evolução depois.

Ruim e boa, lado a lado

O exemplo abaixo é de odontologia, mas o problema é igual em qualquer especialidade.

Evolução ruim:

Paciente compareceu. Realizado procedimento. Sem intercorrências. Retorno.

Isso não diz o que foi feito, onde, com o quê, nem quando é o retorno. Não serve para o colega, não serve para você daqui a um ano e não serve como prova de nada.

Evolução boa:

S: relata sensibilidade ao frio no 26 há 4 dias, sem dor espontânea. O: cárie oclusal em 26, teste ao frio positivo com resposta breve. Sem alteração periapical na radiografia. A: hipótese de cárie profunda sem comprometimento pulpar. P: restauração em resina composta no 26, isolamento absoluto, resina A2 lote 4471. Orientado sobre sensibilidade nas primeiras 48h. Retorno em 30 dias.

A segunda versão tem 4 linhas e leva pouco mais tempo que a primeira. A diferença é que ela responde perguntas em vez de gerar.

Erros que aparecem quando o prontuário é questionado

Escrever tudo no fim do dia

A memória já perdeu detalhe. E se der problema, o horário do registro conta. Evolução feita na hora tem mais peso.

Copiar a evolução anterior e mudar a data

Fica evidente. Cinco sessões com texto idêntico não descrevem tratamento nenhum, e sugerem que o registro é protocolar em vez de real.

Abreviação que só você entende

"PCT c/ QP de DOR em RG sup dir." Daqui a dois anos, com outro profissional lendo, isso é ruído.

Registrar opinião sobre o paciente

Frases sobre o comportamento ou o humor da pessoa não pertencem ao prontuário. O paciente tem direito de acessar o documento inteiro, e essas frases sempre reaparecem em momento ruim. Registre fato: "não aderiu à orientação de higiene" é fato. Qualificar a pessoa não é.

Deixar sem assinatura

Evolução sem identificação de quem escreveu vale pouco. Em sistema digital isso é automático. No papel, depende de disciplina.

Como corrigir um erro sem rasurar

Errou na evolução. A regra é a mesma no papel e no digital: não apague.

No papel, trace uma linha simples sobre o trecho errado, de modo que continue legível, escreva a correção ao lado, e assine com data. Corretivo e rasura que escondem o texto original são o que mais compromete um prontuário quando ele é analisado.

No digital, o sistema deve manter o registro original e gravar a correção como uma nova entrada, com data, hora e autor. Se o seu sistema permite editar uma evolução antiga sem deixar rastro, isso é um problema, não uma facilidade.

O que a lei exige

Guarda por 20 anos. A Resolução CFM 1.821/2007 estabelece o prazo mínimo de 20 anos, contados a partir do último registro, para a guarda do prontuário. Isso vale para o conjunto, incluindo todas as evoluções.

O prontuário é do paciente. A guarda é sua, a informação é dele. Ele pode pedir cópia integral a qualquer momento, e você precisa entregar. Isso muda o que faz sentido escrever.

LGPD. Dado de saúde é dado pessoal sensível pela Lei 13.709/2018. Na prática: controle de quem acessa, registro de quem acessou e capacidade de responder um pedido do titular dentro do prazo.

Sigilo entre profissionais da mesma clínica. Ter acesso ao sistema não é o mesmo que ter motivo para abrir a pasta. Sistema que registra acesso resolve isso melhor que confiança.

Se quiser um ponto de partida em papel, baixe o modelo de prontuário e evolução de paciente. Vem capa com alertas clínicos, folha de evolução, controle de sessões e índice de anexos.

Perguntas frequentes

Por onde começar

Pegue as suas últimas dez evoluções e leia como se fosse outra pessoa. Marque quantas você conseguiria assumir sem perguntar nada.

Se der menos de sete, o problema não é falta de tempo. É falta de estrutura. Comece usando os quatro campos do SOAP na próxima semana inteira e compare.